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儿科克罗恩病处理的指南更新综述
编译/蒋逵葵
近年来儿科克罗恩病的发病率越来越高。新的研究成果也层出不穷，临床指南也一直在更新。最近发表在ArchDisChild的一篇综述为我们总结了最近儿科克罗恩病处理方面临床指南的更新，很实用哦，快来一起看看吧！
▼儿科克罗恩病指南有更新
克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）是一种慢性炎症性疾病，它的发病因素包括遗传、免疫、环境等等。克罗恩病在儿童中的发病率增长得很快，因此诊断、调查和处理方面的知识更新对儿科医生来说显得尤为重要。该综述总结了儿科CD处理方面英国最近的指南更新以及BSPGHAN炎症性肠病指南更新。主要可分为诱导缓解和维持缓解两个部分：
▼诱导缓解
①全肠内营养：
活动期CD的一线治疗是全肠内营养6-8周，以诱导临床缓解。
临床反应率大约是80%，与糖皮质激素相似，但与糖皮质激素相比，全肠内营养提供了更优质的营养，并且粘膜愈合率更高。
通常几天就可以看到临床改善，如果2-4周还没看到效果，应该考虑其他治疗方式。
整蛋白和氨基酸配方的肠内营养没有显著区别，但优先考虑整蛋白配方，因为更容易耐受、性价比高而且鼻饲的量少。
②糖皮质激素：
如果不能进行全肠内营养或者患者对全肠内营养没有反应，应该对CD患者应用糖皮质激素以诱导缓解。
中重度活动的累及肠腔的CD：治疗方案是口服泼尼松龙（1mg/kg，最大量是40mg/天，8-10周后减量）。
轻中度的回盲肠CD可选用布地奈德（最大量12mg/天，2-4周后减量），激素相关副作用更少。
重度CD一开始可能就需要静脉激素治疗（优先考虑甲强龙1-1.5mg/kg，最大量是60mg/d；或者氢化可的松2-4mg/kg/剂，最大量是mg/剂，4剂/天）。
③抗肿瘤坏死因子α（TNFα）抗体：将在维持缓解部分详细讨论。
④抗生素：
成人研究显示肛周瘘的CD患者使用抗生素（甲硝唑和/或环丙沙星）可以减少瘘的引流；
儿科方面局限的研究数据鼓励使用阿奇霉素和甲硝唑联合治疗CD，但还需要更大型、设计更好的临床试验来验证。
▼维持缓解
①硫嘌呤类药物：
儿童和成人研究都支持使用硫嘌呤类药物（6-巯嘌呤或硫唑嘌呤）来维持疾病缓解。
使用硫嘌呤类药物的益处：18个月时，使用6-巯嘌呤的患儿累积激素量和复发率都比使用安慰剂的患儿低；荟萃分析显示：使用硫唑嘌呤的CD患者对手术治疗的需求较少。
需要综合考虑硫嘌呤类药物这种免疫抑制剂带来的副作用和长期风险。
②甲氨蝶呤MTX：
儿科方面的回顾性队列研究显示：在对硫嘌呤类药物不耐受或不反应的患儿中使用甲氨蝶呤，50-80%可起到维持缓解的效果。
MTX（15mg/m2每周1次，皮下注射，最大量为25mg）联合补充叶酸可以作为初始维持治疗的方案，也可以在硫嘌呤类药物失败或不耐受后使用。
MTX是合并有炎症性关节炎的CD患者的一线治疗方案。
最新的研究证据显示：MTX初始皮下注射序贯口服可以替代长期皮下注射。
③抗肿瘤坏死因子α（TNFα）抗体：
抗TNFα抗体（英夫利昔单抗或阿达木单抗）被推荐用于激素难治性CD或充分使用免疫调节剂后仍累及肠腔的CD的诱导缓解和维持缓解。
有一些医生也将抗TNFα抗体用于活动性肛周疾病或有不良结局风险的患者的初始诱导缓解，但还没有被正式写入药品许可证。
英夫利昔单抗：剂量是5mg/kg，分别在0周、第2周、第6周静脉输注1次，之后每隔8周输注1次。
阿达木单抗：初始负荷剂量是80mg/mg，之后每2周皮下注射1次（通常是40mg）。
一开始就对抗TNFα治疗不反应（6周后仍无效果）的比例较低，是10-25%。然而，对抗TNFα治疗不反应情况更常见于继发性的，即体内产生药物的抗体。
抗TNFα治疗联合使用免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或MTX）可以减少体内产生药物抗体的情况。英国已经在临床应用这种联合治疗，但需要权衡考虑这种疗法带来的更多的不良反应。
最近，英夫利昔单抗以及其抗体水平可以被用来指导临床决策。如果检测到药物水平不够或者药物抗体产生，可以药物加量或减少给药间隔。
④手术治疗：
手术主要适用于:孤立性/局灶性疾病包括肛周病变；保守治疗无效；瘘或者狭窄等并发症。
广泛结肠病变和/或肛周疾病对保守治疗无效，可通过短期回肠造口术实现肠道休息。
联合使用保守治疗和手术治疗被认为是复杂肛周病变最好的治疗方法。
小肠-小肠瘘可能对抗TNF治疗有反应，但可能更需要手术干预。
累及末端回肠或回盲瓣的狭窄是手术常见适应症。
▼有赖于分子生物学的进步
在循证指南指导临床实践的今天，儿科CD的处理方法有着日新月异的进步。个体化IBD治疗的新工具：药物代谢产物、抗TNF抗体、粪便炎症性标志物等帮助我们更好地了解病人的疾病状态。虽然我们对CD的病理生理学仍是一知半解，但分子技术的进步可以帮助我们更深入地了解IBD的发病机理，并且有希望揭示更新的疾病生物学标记和治疗策略。
资料来源
KammermeierJ,etal.ManagementofCrohn’sdisease.ArchDisChild;:–80.
责任编辑：赵丽伶
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