顺序性治疗途径在炎症性肠病中的应用

三、免疫抑制剂治疗途径

一、5-asa治疗途径

美国克罗恩病协作组研究显示,每日4~6gsasp对结肠cd的益处呈中等强度,各种新型5-asa制剂均无相当的作用

硫嘌呤类药物:aza和6-mp对诱导和维持cd缓解均有效,较多用于维持缓解免疫抑制剂停药后复发者再次应用aza或6-mp是安全的aza和6-mp用于预防术后复发的作用未获肯定

四、以抗tnf-单抗为主的治疗途径

3.抗tnf疗法待解决的问题:逐步降级方案可能导致30%的患者存在过度治疗新诊断患者是否应早期使用抗tnf疗法有待进一步论证抗tnf-单抗与免疫抑制剂联用可能增加并发症发生危险有研究显示,56.8%未经免疫抑制或生物学制剂治疗的活动性cd患者经ifx联合疗法治疗26周后,在不用糖皮质激素的情况下获缓解,明显优于ifx或aza单一疗法但长期疗效、安全性、费用、停药策略、预后因素等尚待明确

在活动性病变启动诱导缓解治疗或黏膜愈合治疗前,应制订一个患者可接受的个体化顺序性治疗方案以进行较长期的维持缓解或预防复发治疗

传统糖皮质激素是诱导cd缓解的有效疗法,但无助于黏膜愈合布地奈德的作用略逊于泼尼松龙,但可用作回肠-升结肠cd时传统糖皮质激素的替代疗法剂量为每日1次口服9mg或每日2次口服4.5mg,可用于终止和替代传统糖皮质激素依赖者的联合治疗并诱导缓解,之后可改为每日口服6mg,可推迟复发,但1年后可能仍无效因此,维持缓解治疗可按传统糖皮质激素联合途径进行

二、糖皮质激素治疗途径

ifx和ada均已被获准用于治疗标准免疫抑制疗法(糖皮质激素、硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤等)治疗失败的cd沙利度胺对顽固性ibd,尤其是顽固性cd可能有效,其确切疗效和可能存在的不良反应尚待确定每日应用>2g的美沙拉嗪可减少术后复发,尤其是小肠切除术后患者

甲氨蝶呤:对诱导和维持cd缓解均有效,可诱导黏膜愈合

抗tnf-单抗单一或联合疗法获临床缓解后应继续治疗多久,是否应逐步撤停抗tnf单抗或免疫抑制剂,尚少推荐意见有研究显示,施行联合疗法半年后续用az八的效果并不优于ifx单一疗法因此认为抗tnf疗法应用12个月时应再次评估以决定后续治疗措施有研究建议应停用ifx,停用后若复发,再次使用仍有效建议追踪、登记、观察和发现各种治疗相关并发症有研究报道,41例母亲孕期有ifx暴露史的儿童中24例发生了61种先天异常(参考文献略)

文章摘自:郑家驹.顺序性治疗途径在炎症性肠病中的应用.中华消化杂志.2012,32(12):872-875.

2.瘘管性克罗恩病:单次给予ifx(5或10mg/kg)后,4周时68%的患者瘘管数量减半,8周时该比例为56%,多数患者疗效维持3~4个月有研究分别于0、2、6周各给予1次ifx(5mg/kg),69%的患者有效,有效者之后每8周接受1次ifx(5或10mg/kg)治疗,12个月时46%的患者有效,36%的患者所有瘘管皆愈合有研究显示,33%的患者ada治疗56周时瘘管完全愈合,疗效维持2年

1.炎症性cd:108例5-asa、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗无效的中至重度难治性cd患者接受ifx(5mg/kg)治疗,第4周时的有效率达81%,41%的患者至12周时仍有效573例活动性cd患者经单次ifx(5mg/kg)治疗后335例有效,继以每8周1次ifx治疗直至第46周,在第30周时,5和10mg/kg剂量组的维持缓解率分别为39%和45%ada对未接受过ifx治疗或ifx治疗失败的中至重度活动性cd患者均有效有研究分别于0和2周皮下注射ada160和80mg,4周时36%的患者获临床缓解有研究显示,ifx治疗失败者应用ada4周时的缓解率为21.4%ada维持缓解有效

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作者:江苏省苏州市市立医院郑家驹

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