克罗恩病术后复发的预防和临床治疗

BAIDU_CLB_fillSlot(740274); 　　克罗恩病是一种什么病呢？克罗恩病术后复发的预防措施有哪些克罗恩病临床治疗方法都有那些呢？我们一起来看一下克罗恩病的术后复发机制和诱因。　　克罗恩病（Crohns disease, CD）是消化道慢性复发性炎症性疾病，尽管临床上使用药物，如5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂，以及生物制剂（如抗肿瘤坏死因子单抗，infliximab）治疗，手术率仍然很高。国外报道有50%-80%的CD患者需要手术治疗，尤其是合并有严重并发症（如瘘管、狭窄、脓肿、穿孔）以及内科治疗无效者，大多数手术治疗后复发，需要再次外科治疗。国内因患者和医生对该病重视不够，手术率不高。文献报道，术后1年内镜检查发现有28%-73%的患者肠黏膜炎症复发，接近50%的患者出现临床症状复发。因此，对于手术后预防复发和临床治疗尤其重要。上海第十人民医院消化疾病临床医学中心刘占举　　CD手术后复发包括临床、内镜下、组织学和影像学复发等。临床复发主要指临床症状复发，出现腹痛、腹泻，以及日常生活受影响，CD活动指数（CDAI）>200。组织学复发主要指肠黏膜组织内炎症改变，出现腺体结构改变，肠上皮细胞增生、坏死或者脱落，白细胞浸润和溃疡形成等。内镜下复发主要指在无临床出现时，内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变，一般在术后6月接受内镜复查确诊。　　一、术后复发机制和诱因　　术后复发的发生机制仍不清楚，研究发现肠道粪便内细菌抗原是重要的激发因素。Rutgeerts等研究发现回肠切除结合小肠造瘘使大便不通过回肠-结肠吻合口，吻合口和回肠黏膜炎症不会复发；然而若大便继续通过吻合口后黏膜炎症复发，且复发部位多在吻合口的小肠端。研究发现吻合口近端肠黏膜肌间神经丛炎常伴随术后复发，其原因仍不清楚。CD术后复发的主要诱因有：1）吸烟，吸烟明显增加术后复发，对于大量吸烟者（315支/d）复发率更高。有研究显示术后5年吸烟者复发率为36%，而非吸烟者仅为20%。2）疾病相关因素：病人的年龄，病程，是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症，病变范围，严重程度，回肠-结肠吻合，尤其是穿透性病变（穿孔、脓肿、瘘管）。3）手术相关因素：端-侧吻合、侧-侧吻合优于端-端吻合，手术范围，并发症以及是否出现黏膜内非干酪样肉芽肿和输血等有关。另有研究发现出血、梗阻、以及术后出现吻合口瘘与复发相关，但也有学者不支持。总之，吸烟和合并有穿孔性病变是术后复发的最重要因素。　　二、术后复发的诊断　　目前临床上常采用内镜、组织病理学和影像学检查等来判断CD的术后复发，但这些检查结果与疾病的发生仍有差异。而血清学指标，如CRP、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）以及粪便中钙卫蛋白或乳铁蛋白的临床价值较差。Rutgeerts等提出通过内镜检查，根据内镜下吻合口或者吻合口上端肠黏膜炎症分级情况判断术后复发。具体为炎症i-0级：黏膜正常，无炎症和溃疡；i-1级：≤ 5个溃疡灶；i-2级：>5个溃疡灶，溃疡之间黏膜正常；i-3级；（小）肠散在阿弗它样溃疡和黏膜炎症病变；i-4级：弥漫性黏膜炎症伴有大溃疡、结节样炎症增生或肠管狭窄。临床观察发现，内镜下黏膜分级为i-0或i-1者，80%-85%患者3年内无临床症状复发，复发率<5%；而黏膜炎症分级在i-2、i-3、i-4者，3年内临床症状复发率分别为15%、40%和90%。内镜下黏膜炎症复发先于临床症状的复发，黏膜炎症在i-2级者提示病情加重；i-3和i-4级者提示病情危重，预后更差。因此，内镜检查发现黏膜炎症分级越重，病情亦越重，通常以内镜下黏膜炎症分级3i-2级者认为CD术后复发。基于内镜检查的重要性，一般在术后6月接受内镜检查。结肠镜和小肠镜检查更加优越，且可以取肠黏膜组织进行病理分析。而胶囊内镜亦可观察黏膜水肿、溃疡和狭窄，更适合于回肠上端高位的炎症病变，但对于肠道狭窄者应禁用。 1 2 下一页

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