艾滋病合并巨细胞病毒感染误诊为克罗恩病一

图年8月结肠镜图显示结肠溃疡图2手术可见回肠末段至回盲部多发穿孔图3患者倡导组织病理箭头指特征性巨大细胞和核内包涵体HE染色×

患者男，50岁。因间断腹痛、腹泻6个月余，间断发热1个多月于年9月12曰入院。患者年3月起出现间断脐旁绞痛，大便4～5次／d，为黄色糊状便。外院行结肠镜检查：直肠及全结肠散在单发、不连续性小浅表溃疡灶。诊为炎症性肠病?给予美沙拉嗪口服，症状无缓解。年7月底起出现间断发热，体温波动于38．0～39．0℃，高峰于午后出现，伴乏力、盗汗。医院复查结肠镜：回肠末端见2处溃疡，升结肠至乙状结肠有多处溃疡，形态椭圆或裂隙状，边界清晰，结肠脾曲较大溃疡周围黏膜隆起(图1)。病理：可见炎性坏死组织、肉芽组织，诊为克罗恩病。

年8月23日起给予泼尼松40mg／d口服，体温可降至37．0℃以下。年9月初出现双眼视力下降，眼科会诊考虑左眼视盘血管炎，糖皮质激素调整为甲泼尼龙静脉输液80mg／d，2d；之后60mg／d，3d。患者体温再次升高至39．0℃，同时排黄色糊状便伴暗红色血块。以结肠溃疡收入我院。

否认口腔、外阴溃疡，无肛周脓肿、肛瘘病史。入院后查各项感染指标，包括便培养、血培养、巨细胞病毒(CMV)、结核感染T细胞斑点试验、EB病毒等。入院第2天患者突发右下腹剧痛，体检：血压60／40mmHg(1mmHg=0．kPa)，右下腹明显压痛、反跳痛、伴肌紧张，诊断性腹穿抽出淡黄色黏稠液体。考虑肠穿孔、感染性休克，行剖腹探查。

术中见草绿色腹腔积液，肠管覆大量脓苔，回肠末段至回盲部多发穿孔，行回肠造口(图2)。手术当天化验回报：CMVPP65(+)，CMVDNA000拷贝／ml；人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体待复检；结核感染T细胞斑点试验0；T淋巴细胞亚群：CD4+T淋巴细胞比例及计数显著减少(分别为3．9％，6个／μ)，CD4+T／CD8+T比例倒置。病理回报(图3)：末端回肠、回盲部多发溃疡，局部穿孔，周边血管瘤样增生，散在CMV感染(特征性巨大细胞和核内包涵体)，肌纤维母细胞增生，肠壁浆膜面见较多渗出物，肠周淋巴结反应性增生。

行免疫组化：CD31(+)，CD34(血管+)，Desmin(-)，Ki-67(+5％)，SMA(血管+)，Syn(-)，D2-40(+)，AE1／AE3(感染巨细胞病毒细胞+)，S-(-)，F-8R(+)。眼科会诊：CMV视网膜炎。诊断：CMV感染(CMV肠炎，CMV视网膜炎)。给予更昔洛韦抗CMV治疗，逐渐停用糖皮质激素，患者体温正常，逐渐恢复饮食。HIV相关结果回报：HIV抗体确证试验(+)，HIV-1病毒载量拷贝／ml；开始抗HIV治疗。抗CMV治疗6周后复查CMVPP65(-)，CMVDNA(-)。最终诊断：艾滋病，CMV感染(CMV肠炎，CMV视网膜炎)。

讨论

CMV在人群中感染非常普遍，在发达国家普通人群的血清阳性率达30％～70％。临床可表现为腹痛、腹泻等，甚至引起胃肠道穿孔。克罗恩病是一种慢性肠道炎症性疾病，临床表现与CMV胃肠炎相似容易误诊；且克罗恩病患者常使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，有较高的CMV易感性，临床上更易混淆。

CMV属于疱疹病毒科、DNA病毒，主要通过密切接触传播，包括唾液、尿液、血液、乳汁、精液以及移植的器官和组织。当机体免疫力下降或进行侵入性治疗时，如HIV感染、器官移植或骨髓移植等，病毒会侵入血液系统，播散至全身，引起病毒血症等症状，临床表现可累及多个系统，眼部、呼吸系统、消化系统以及神经系统是常见侵犯部位。

在消化系统中，CMV可侵犯口腔、食管、胃、肝、小肠、结肠和直肠等多个部位。CMV胃肠炎表现为腹泻、腹痛、吞咽痛、吞咽困难等，偶尔也有回肠穿孔的报道；CMV结肠炎是仅次于CMV视网膜炎的终末受累器官，广泛黏膜出血和穿孔可威胁生命。CMV胃肠炎内镜表现包括：食道远端大的表浅溃疡，结肠炎可以是表浅糜烂、深溃疡甚至是坏死性结肠炎。

诊断除了临床表现外，主要依据病原学诊断，包括CMVIgM抗体、CMVPP65抗原、CMVDNA的检测和组织学检查，组织病理学表现主要为黏膜侵蚀、溃疡或出血，HE染色可见特征性巨大细胞和核内包涵体，免疫组化是诊断CMV感染的一项不可缺少的检查。眼科需要有经验的医生通过眼底镜检查诊断CMV视网膜炎。

本例患者临床上极易误诊为克罗恩病。但是该患者有一些临床特点不支持克罗恩病的诊断：(1)患者经糖皮质激素治疗后病情加重；(2)克罗恩病肠外表现中眼部表现少见；(3)病程中未行鉴别诊断除外其他疾病，如CMV、结核、EB病毒等感染。本例通过完善CMV、结核等病原学检查，及时行剖腹探查，才避免了延误诊断和治疗。

总之，目前我国炎症性肠病的发病率持续增加，临床医生对克罗恩病越来越重视，但是在鉴别诊断困难的情况下，对于拟诊或疑似病例，应行相关检测以除外CMV、EB病毒、肠道细菌、结核等感染，要根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案，肠外表现建议多科会诊协助诊断，以期望尽量避免误诊误治。

本文来源：丁香园

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