克罗恩病术后nbsp我们怎来预防

　　摘自ExperRev.Clin.Immunol(临床免疫学专家综述)6(4),-()

　　浙江大学医院炎症性肠病多学科诊疗团队赵渊翻译曹倩审校

　　克罗恩病患者在临床上经常会经历复发的风险，而反复的复发会导致疾病的并发症甚至需要进一步的手术治疗。手术后复发的危险因子已经有一些被发现了，而有一些还是值得改进的，但是在这一领域，我们仍然需要进一步的研究总结来获得更多的数据和信息。

　　大约有75%的克罗恩病患者在整个病程中会经历至少一次的肠道切除手术。通常手术指征包括了药物治疗失败，克罗恩病并发症(狭窄、瘘管以及脓肿等)和比较少见的恶性肿瘤。而克罗恩病手术后复发也比较常见，在术后12个月，有70-90%的患者有内镜下复发的依据。内镜下复发最常见于新的回肠末端，接近回结肠吻合口。大约50%的患者在术后5年内会出现临床复发。大约70%的患者在第一次手术10年以内会需要第二次手术切除。

　　如何定义复发

　　临床症状的复发要滞后于内镜下的复发，因此对于疾病炎症的活动和并发症的发生具有相当的挑战。手术以后复发的最早的症象是在新的回肠末端出现的阿弗他溃疡。由Rutgeerts等发明了一个详细的评分系统，通过内镜下的发现以帮助预测未来的临床复发。患者内镜下评分i0(没有溃疡或者克罗恩病的证据)或i1(在新的回肠末端有=5个阿弗他溃疡)，那么术后1年发生临床复发或需手术的复发的风险较低。如果患者有更严重的内镜下复发，i2(在新的回肠末端有5个的阿弗他溃疡)，i3(有广泛的炎症和深凹的溃疡)或i4(严重的炎症，结节和狭窄)，那么在术后3年的临床复发率分别在15%，40%和90%。除外术后的治疗方案之外，我们推荐外科手术切除肠段的克罗恩病患者每6-12个月进行一次回结肠镜的检查。到目前为止，回结肠镜仍然是最好的评估术后早期复发的方法，并且在新的合适的非侵入性操作适用前，它仍然是我们诊断工具的好的选择。

　　复发的风险因子

　　一些风险因子能够帮助预测哪个克罗恩病患者最有可能发生术后的复发。术后复发风险最高的相关因子包括了吸烟，穿透性以及穿孔病变，还有早期的克罗恩病手术。另外还有一些与术后复发相关的危险因子包括初次手术时年纪轻，初次手术之前发病病程短，回肠结肠均有累及，以及手术前使用激素。而手术中吻合类型是端端吻合还是侧侧吻合，这个是否与术后复发相关仍是有争议的。

　　那么有没有什么能够阻断术后克罗恩病复发以及二次手术这样一个严重的疾病病程呢?唯一对于术后复发有效的风险因子是吸烟，因此一定要强调戒烟。最近的一个meta分析显示术后10年以内吸烟患者与不吸烟患者相比较有2.5倍的高风险。术后的患者吸烟所产生的危害在女性患者更大，并且是剂量依赖的。

　　预防克罗恩病的药物

　　手术后什么时候开始以及是否需要开始使用药物治疗是一个比较困难的事情，并且需要根据每个病人的不同情况，制定个体化方案。一种方案是术后短期内，患者还在手术恢复期时就开始药物治疗，来预防复发。另一种方案是直到患者表现出有临床或者有内镜下复发的情况下开始给予药物治疗。这种症状依赖的方案类似于治疗一个新诊断的克罗恩病患者，有可能会使治疗效果延迟，而患者可能会进展发生一些并发症而需要手术治疗。

　　很多药物已经在克罗恩病术后复发的预防中进行的评估。有效的数据显示益生菌，激素和5氨基水杨酸对于术后复发的益处可能效小。而抗生素对于预防术后的临床以及人镜下复发都是有一些效果的。但是可惜的是，由于药物的副作用，患者很难长时间地去耐受例如像甲硝唑这类的抗生素。此外，一旦停药，这些药物所产生的益处也会随之消失。

　　硫唑嘌呤和6巯基嘌呤在中重度克罗恩病患者中能够有效地维持缓解。这些免疫抑制剂一向来被认为是术后治疗较为积极的手段，然后术后一年内镜下的缓解率大约在50%。免疫抑制剂显示在预防术后复发中比美沙拉嗪更为有效。但是有相当一部分的病人会因为药物相关的副作用而停用免疫抑制剂的治疗。D’Haens等做了一项研究，在克罗恩病患者术后预防的硫唑嘌呤组和安慰剂组都加用了3个月的甲硝唑的治疗，接受甲硝唑和硫唑嘌呤联合治疗组的1年复发率要明显降低(43.7%与69%)最近一项由Peyrin-Biroulet等所做的meta分析发现免疫抑制剂的治疗在预防一年的临床复发以及严重的内镜下复发上要明显较安慰剂组和美沙拉嗪组有效，尽管两组的人数分别只有13和7。

　　而肿瘤坏死因子抗体的治疗在克罗恩病术后治疗中的作用最近开始被重视开发起来。Regueiro等进行了一项随机双盲的安慰剂和对照组的研究来评价类克对于克罗恩病术后复发的预防。共有24名对象在根治性的回结肠切除手术后4周接受了类克或者安慰剂的治疗。研究者对患者1年内镜下复发、临床复发以及组织病理学活动度评分和血清炎症因子都进行了总结评估。在类克组的11名患者中只有1人(9.1%)发生了内镜下的复发，而对照组的13名患者中有11名(84.6%)发生了内镜下的复发。而更为令人印象深刻的是类克组有更多的吸烟患者和更少的人在同时使用免疫抑制剂。2年的随访数据在最近被公布了，结果显示在连续使用类克组的患者的结局也更好。目前这些研究的主要局限在于术后TNF抗体的研究的样本数量较小，需要大样本的，多中心的研究来进一步验证结果。

　　关于克罗恩病术后处理的讨论

　　目前没有关于克罗恩病术后预防的正式的指南。我们建议对于术后复发的预防的治疗方案基于患者的术后复发的风险。我们认为那些有较长的克罗恩病病史(超过10年以上)，并且手术指征是病变范围较短(小于px)的纤维狭窄的患者复发的风险较小。这些患者术后我们可以不给予常规的术后药物治疗。术后6-12个月应进行回结肠镜的检查，如果没有内镜下的复发(i0,i1)，我们仍然可以不予以药物治疗。此后1-3年重复结肠镜的检查。如果有内镜下早期复发的证据(Rutgeerts’评分i=2)，我们推荐免疫抑制剂或抗肿瘤坏死因子治疗。

　　而那些没有使用过免疫抑制剂的患者，手术之前病程相对较短(小于10年)，并且切除炎症性病变小肠肠段较长(px)，我们认为术后复发的风险为中等程度。一般在术后2周以内我们就开始免疫抑制剂的治疗。基于一些预防术后复发的研究数据，我们更愿意选择免疫抑制剂加一种硝基咪唑类的抗生素一起使用。但是绝大部分患者无法耐受大剂量的甲硝唑长时间的使用，因而从一定程度上限制了这种方案的选择。

　　那么那些复发风险很高的患者是那些有穿透性病变(例如脓肿，穿孔或内瘘)，吸烟的患者以及早年因为克罗恩病进行过手术的患者，以及那些使用过免疫抑制剂但仍然手术治疗的患者。这些患者，在术后2-4周内开始抗-TNF药物治疗。术后一年进行回结肠镜的检查。如镜下回肠评分在i0或i1的患者，我们继续抗TNF治疗。如果有明显的内镜下复发(如评分大于i2)，我们查抗TNF抗体和血浆水平，合适的情况下逐步增加抗TNF的剂量和/或加用免疫抑制剂。

　　总结

　　克罗恩病的患者通常会经历临床的复发，这可能导致疾病的并发症以及进一步手术治疗的必要。术后复发相关的风险因子已被提出来讨论，但是在这一领域我们还需要更多的数据。抗生素，免疫抑制剂以及抗肿瘤坏死因子的药物在预防克罗恩病术后复发的治疗中被证明是有效的。然而药物所带来的潜在的风险以及药物所产生的益处对于每一个患者应权衡利弊。术后的风险分层可以帮助指导药物的治疗。术后6-12个月的内镜检查评估是目前最为准确的监测临床前复发的方法，其同时也可以用于指导术后的用药方案。

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