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钟捷教授丨小肠克罗恩病的内镜诊断要点
小肠克罗恩病的内镜诊断要点
钟捷
上海交通大医院
内镜检查，是克罗恩病诊断的重要手段之一。
通过内镜检查，可以判断克罗恩病的活动程度、观察药物疗效、随访观察病情。内镜诊断技术的提高有助于克罗恩病诊断水平的提高。
来自上海医院的钟捷教授，在“长沙炎症性肠病临床焦点论坛”上，介绍了“小肠克罗恩病的内镜诊断要点”。
下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
克罗恩病的诊断
克罗恩病的诊断需要结合临床表现，实验室检查，内镜表现，影像学表现，病理学特征和随访结果等。其中内镜检查是一项重要的检查手段。
小肠克罗恩病是克罗恩病最常见的类型。其特点是：最常见，内镜不易到达，内镜下表现更典型；内涵更丰富。
讲课从以下两个方面展开：
（一）小肠CD的内镜特征
（二）各种特殊状态下小肠CD的内镜特征与含义
一、小肠CD的内镜核心特征
二、各种特殊状态下小肠CD的内镜特征与含义
1.特殊部位的CD表现：回盲瓣
CD的回盲瓣：增厚、收缩、受阻
TB的回盲瓣：变薄、松弛、通畅
2.小肠CD典型病灶结肠镜无法检出
约30%左右的小肠型CD，需要用小肠镜来诊断
3.对L3（回结肠）型CD，需要明确小肠或大肠，哪里是主要病变
小肠镜可以还原更真实的病变特征
4.上消化道/空肠部位CD：
上消化道/空肠部分CD可分为L4a（食管-十二指肠）和L4b（屈氏韧带-回肠上段）。
从定位、特征描述和治疗方案的分层而言，单纯的L4分类是很粗略的
5.空肠中下段CD（L4b）
基本表现仍为腹痛、便血、消瘦、梗阻等
即使末端回肠无累及，仍可见单独累及空肠的特征性CD
溃疡性质特征同回肠部位
6.风湿性关节炎（RA）和强制性脊柱炎（AS）患者出现消化道损害时
需要考虑肠道疾病是关节外表现？还是关节疾病是肠外表现？还是同存？
AS、RA患者更易合并小肠型CD。
7.回肠局限性CD
内镜下表现很典型
临床表现和疾病特征、并发症反复或加重
但范围始终局限
局限型小肠CD，手术治疗可能更获益
8.轻型/早期CD
轻症、易缓解；影像与实验室检查，无特别提示
内镜下特征性病变的检出是诊断的唯一证据
例如，一位极早期CD（初发）的患者，肠镜下可见：
末回50，65厘米：同侧点状糜烂，未来会融合成纵行（需放大）；末回40厘米：典型偏侧溃疡
9.药物治疗后CD表现
整体生物制剂的疗效优于免疫抑制剂；但各自都有很好的反应者，可以达到粘膜愈合
使用生物制剂和免疫抑制剂都会有内镜下缓解、改善、稳定、不愈的患者
小肠与结肠CD愈合能力可能有差别
升阶梯治疗更容易忽略评估疗效的时间点
例如一位轻度CD患者，进行5-ASA治疗1年，应进行内镜评估。升阶梯治疗的核心是定时内镜评估。
10.影像学特异性不强的小肠CD
内镜下的检查会改变或影响CD的治疗选择
一例早期CD患者，间歇腹泻4个月。患者影像学特异性不强，通过内镜检查发现，此患者为结肠-小肠型CD，最终使用生物制剂结合手术治疗。
11.手术后CD表现
手术后6月为内镜复查节点
需要仔细区分究竟是术后复发还是病灶残留
药物干预的强度不同
特殊的术后所见：吻合口与近侧端
CD术后评估部位：吻合口与近侧段
12.老年小肠CD
需了解整个病程是多少年
需了解是新近发生还是进展缓慢
小肠内镜检查是干预方案的基础
总结：小肠CD的内镜诊断要点
小肠CD是CD中表现最经典，最不易观察的类型
小肠CD的内镜要点：经典特征+非经典特征
诊治小肠CD时，会面临各种特殊情况，这时的内镜下表现会对医生的治疗理念、方法选择、疾病转归、生物行为等等诸多方面的认识，产生影响
临床医生应该把小肠CD的内镜表现尽量想得更深入一些
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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