您的当前位置：克罗恩病 > 诱发病因 > 从长远的角度来看克罗恩病的ldquo
从长远的角度来看克罗恩病的ldquo
目前，抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）药物已经彻底改变了克罗恩病（CD）的治疗方法，并有助于将治疗目标从缓解症状，转变为积极管理疾病进展。
在所有的相关研究中，SONIC研究具有里程碑式的意义。这项研究显示，使用免疫抑制剂（巯基嘌呤或甲氨蝶呤）或抗-TNF药物的初治CD患者中，联合使用英夫利西单抗（IFX）+硫唑嘌呤，可在26周时获得更高的无激素临床缓解率和黏膜愈合率。
但尽管如此，对于CD的最佳长期疾病管理策略，到底是“降阶梯”（早期生物制剂，或联合免疫抑制）还是“升阶梯”（初始糖皮质激素，需要时升级为免疫抑制剂和生物制剂），目前仍是一个有巨大争议的问题。
在年4月的JCrohnsColitis.杂志发表了一篇述评，探讨了“升阶梯”和“降阶梯”策略的长期结局和临床价值。
对于克罗恩病“降阶梯”和“升阶梯”治疗策略的比较，目前仅有短期数据，缺乏比较两种策略的长期数据。
“早期积极治疗”的观点，实际上是建立在“治疗机会窗口”的概念基础上，可能会改变克罗恩病疾病进程和结局。但另一方面，早期治疗也可能无法改变CD的长期结果，当停止药物治疗时疾病进展的过程又会回到原点。
关于这个问题，年著名的学术期刊柳叶刀（Lancet）杂志的曾经发表过一篇随机对照试验（RCT），评估疾病早期的CD患者使用“降阶梯治疗”策略，是否优于传统“升阶梯”治疗。
“降阶梯治疗”的CD患者先接受3次英夫利西单抗治疗（第0周，第2周和第6周），同时联合免疫抑制剂，之后使用免疫抑制剂单药维持治疗。在疾病恶化的情况下，再使用额外的英夫利西单抗治疗。
“升阶梯治疗”的CD患者接受两轮糖皮质激素治疗，之后使用免疫抑制剂维持，根据需要接受英夫利西单抗治疗。
在随访观察的第14、26和52周，接受“降阶梯”治疗的患者，达到无激素临床缓解的比例更高。但在随访至第2年时两组患者无激素临床缓解率没有差异，但“降阶梯”治疗的患者黏膜愈合率更高（71%vs30%,p=0.）。
年4月的JCC杂志发表了一篇文章，回顾分析了上述RCT研究中CD患者长达8年的医疗记录，对其中例患者的远期疗效进行了评估，所有治疗的决定均没有受到任何干预，由医生和患者决定。
在这项研究中，研究者发现“降阶梯”和“升阶梯”治疗的CD患者，长期的临床缓解率没有显著差异。
这种长期回顾性随访的结果，也许能代表两种治疗策略之间的真正差异，也可能是研究设计中只在最初使用3次英夫利西单抗，从而掩盖了定期持续使用生物制剂的临床获益。
除了临床缓解率之外，“降阶梯”和“升阶梯”治疗患者的住院率、内镜缓解率、手术或新发瘘管的比例也没有差异，只是发现“升阶梯治疗”的患者激素使用率较高，“降阶梯治疗”的患者随访期间需要再使用抗-TNF药物的比例较低。
此外，这项长期回顾性研究还发现了一个值得注意的现象，即不是所有的CD患者都需要长期的持续治疗，这对于现有的临床治疗模式提出挑战：如何确定维持缓解的治疗时间？如何识别可以逐渐降级治疗的患者？这目前仍是一个复杂的领域，没有明确的答案。
在长期随访中，两组患者在严重感染或恶性肿瘤方面没有差异。但这可能是由于研究样本量较少所致。
目前已证实，与单药治疗相比，联合治疗会增加严重感染的风险，并且巯基嘌呤的使用与淋巴增殖性疾病和非转移性皮肤癌风险增加相关。
使用“降阶梯”治疗策略确实存在一定的过度治疗风险。最初RCT研究中在观察到第周时，“降阶梯”组患者%使用免疫抑制剂，而“升阶梯”治疗组的患者仅有76%。
这表明激素类药物可诱导约20％的患者维持持续缓解，而不需要进一步的治疗升级。同时这也提示，部分CD患者在治疗过程中存在过度治疗的风险。
这项研究提供了一些很有价值的长期观察结果，提示“降阶梯治疗”可能并不适合所有的CD患者。
虽然与传统“升阶梯治疗”相比，“降阶梯治疗”早期诱导黏膜愈合的比例更高，但如果根据临床症状和生物标志物的变化及时“加速升阶梯”，是否也可以达到同样的效果？
近期发表的CALM研究显示，基于症状和生物标志物升级治疗的“严密控制”策略，显著优于仅基于临床症状升级治疗，这给未来的治疗策略很多启示。
需要客观地说，尽管这项研究的随访时间很长，但这也同时是这项研究的重要缺陷。在整个研究期间，CD的疾病管理模式发生了很大的变化，例如抗-TNF药物由诱导缓解用于维持治疗、治疗药物监测的应用、抗-TNF药物进入临床常规、出现更便宜的生物仿制药、出现其他作用机制的生物制剂(Vedolizumab和Ustekinumab)。
这些治疗模式和可用药物的变化，将深刻影响临床医生的治疗判断和决定，到底应该是“升阶梯”还是“降阶梯”？哪些患者会从早期的抗-TNF治疗中受益？
IBD专科医生一直渴望能发现某些生物标记物，能够帮助制定“个性化”或“精准”的药物治疗方案。在理想情况下，这应该能帮助识别在早期强化治疗中受益的患者。
然而到目前为止，对于CD高危患者的识别仍然停留在临床表现的层面，事实上这有很多局限性。目前有许多研究正在从多个的角度研究不同的治疗策略，并在IBD精准药物治疗方面取得了一些进展。
在CD个体化和精准化治疗的研究取得突破之前，在早期CD的患者中采用“加速升阶梯”的方案，并通过频繁的疾病监测调整治疗方案，严格控制炎症活动。从长远来看，这可能是目前比较合理和可行的策略。
（本文仅供个人学习）
转自：IBD学术情报官
文献来源：JCrohnsColitis.Apr27;12(5):-.
