合并骶前脓肿

cd是一种慢性肉芽肿性炎性反应,病变可累及胃肠道各部位.以末段回肠及其邻近结肠为主.呈穿壁性炎性反应,多呈节段性、非对称性分布

病例分析及临床思维

随着cd药物的不断研发,特别是肿瘤坏死因子(tnf-α)单克隆抗体生物制剂的应用,cd的内科治疗得到长足的进步研究显示,英夫利昔单抗治疗cd合并瘘管的反应率、完全缓解率高于传统药物如抗生素和免疫抑制剂等,且可以用于cd合并瘘管病例的维持治疗,维持治疗还可降低这些患者的住院率、手术率及引流、内镜扩张等相关操作的比例但生物制剂应用本身存在一定并发症,包括增加恶性肿瘤的发生风险、加速严重感染的进展等,故不能应用于严重感染活动期的患者,伴有慢性感染或有反克罗恩病治疗费用复感染病史的患者应慎用50%～70%的cd合并肠瘘的患者最终需要接受外科手术治疗外科手术干预的时机往往难以把握,且手术方式多变,常需由术中探查决定故cd合并化脓性并发症患者治疗方案的制定往往需要消化内科、胃肠外科、放射科、病理科甚至包括泌尿外科、妇产科的多学科讨论协作外科治疗主要通过充分引流脓肿的同时切除病变肠道,解除瘘管、脓肿并发症的同时,为后续的内科治疗创造条件

2011年7月29日复查造影,经引流管注人造影剂未见明显窦腔影,提示右侧髂窝脓肿基本愈合,见图5出院后患者于中山大学附属第一消化内科门诊就诊继续行内科维持治疗.2011年12月末次随访无发热、腰痛等症状,饮食、排粪正常,生活质量良好,已经恢复正常社会生活和工作

尽管tnf-克罗恩病α单克隆抗体生物制剂的出现使cd合并肠瘘的内科治疗获得进展,但50%～70%的患者最终需要接受外科手术治疗cd无法通过外科手术获得治愈,外科治疗的目的是解除症状、预防复发无症状的cd肠内瘘往住不需要外科手术干预.而肠瘘引起腹腔感染,除了规范的内科治疗外,常需要接受外科治疗外科治疗主要通过充分引流脓肿的同时切除病变肠道.解除瘘管和脓肿并发症的同时,为后续的内科治疗创造条件围手术期需要给予营养支持改善患者营养状态和抗生素抗感染.如正应用糖皮质激素的患者需逐步减量,术前1月内避免使用tnf-α单克隆抗体等生物制剂本例患者cd中度活动合并肠瘘、骶前脓肿形成,规范的内科治疗(包括抗生素、免疫抑制剂、克罗恩病治疗糖皮质激素等药物治疗)后发热、腰痛等症状反复出现,内科治疗并未能使肠道瘘口愈合合并骶前脓肿,暂不适于应用英夫利昔单抗等生物制剂促进瘘口愈合,故应选择手术治疗cd腹腔化脓性并发症围手术期激素缓慢减量并给予抗生素抗感染,营养支持改善全身应用状态

(一)诊断

(四)术后治疗及随访结局

(1)本例为年轻女性患者,cd发病龄为17岁,病程13年;(2)以“反复腹痛、腹泻伴间断发热”为主要症状:本次起病以“发热、腰骶部不适”为主诉,经抗感染治疗症状无好转,糖皮质激素治疗后体温下降;(3)腹部查体无异常;(4)既往规律接受cd内科治疗,曾使用包括糖皮质激素、免疫抑制剂等药物,并曾接受“左半结肠切除,回盲部克罗恩病治疗方法切除,横结肠造瘘,胃-空肠roux-en-y吻合术”手术;(5)本次发病外院肠镜考虑回结肠吻合口旁结肠瘘、cd术后复发,复查mri不除外骶前脓肿

患者于2011年5月31日行手术,术中见回结肠吻合口位于右髂窝,结肠端见瘘口与后腹膜相通,脓液渗出,手指探入脓腔底部向头端深约6 cm考虑患者为cd术后复发再次手术.吻合口存在肠瘘和骶前脓肿,需切除吻合口及狭窄病变肠段,骶前脓肿行引流,并行回肠末端临时性造口,遂行“横结肠回肠吻合口肠瘘切除、腹腔引流、回肠末端单腔造口加肠排列术”病变示意图见图3.手术切除标本见图4术后病理:结肠黏膜局部糜烂,黏膜下层间质水肿,纤维组织增生,黏膜下层及浆膜层见较多淋巴克罗恩病治疗指南细胞浸润,伴淋巴小结形成,浆膜层局部纤维组织增生,灶性区域见肠壁全层破坏,伴炎性肉芽组织形成,结合病史,符合结肠克罗恩病,肠系膜淋巴结4枚,均呈反应性增生

本例cd的诊断虽已明确,目前发热、腰痛是cd活动引起还是由骶前脓肿引起?诊断方面还需完善哪些检查?1.目前症状是cd活动引起还是由骶前脓肿引起?患者13年前起病以来反复因cd活动出现发热症状,使用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗后体温可下降本次入院前体温波动于37.5～38.0℃,外院抗感染治疗后体温无明显下降,使用强的松后体温可降至正常,且肠镜见cd典型黏膜改变,考虑患者发热与cd活动有关患者2009年曾出现右侧臀肌-直肠,直肠-小肠间窦道形成,手术治疗后再次出现腰骶部不克罗恩病治疗费用适,外院mr提示不除外骶前脓肿,肠镜考虑回结肠吻合几旁结肠瘘、cd术后复发因此,我们认为患者目前为cd活动期伴骶前脓肿形成的可能性大

炎性肠病(infiammatory bowel disease,ibd)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,uc)和克罗恩病(crohn disease,cd)cd常合并肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等并发症,部分并发症需接受外科治疗目前,我国对炎性肠病缺少规范的治疗模式我们最近收治的一例cd合并骶前脓肿的病例.现报道如下

以结肠病变为主的cd病例.手术切除结肠范围仍存在争议一般认为,结肠部分切除术后中药治疗克罗恩病复发率较高有综合488例cd的meta分析结果显示.全结肠切除术与结肠部分切除术后总复发率、并发症发生率和永久性造口率相当,但术后复发的间隔时间较对照组长4.4年有学者建议,结肠病变多于2～3处的cd患者接受全结肠切除对于活动期复杂cd病例,分期手术(行临时性肠造口,病情缓解后根据情况择期行造口回纳术)可降低患者的术后并发症以及复发率cd复发再手术,术式复杂,术后并发症发生率高,预防性肠造口有助于降低术后并发症发生率

本病例经中山大学附属第六、美国克利夫兰消化病中心(cleveland clinic)、中山大学附属第一组成的中美多学科综合治疗组(mdt)讨论,认为患者目前cd合并肠瘘、骶前脓肿形成,规范的内科治疗后发热、克罗恩病的饮食查询腰痛等症状反复出现.内科治疗并未能使肠道瘘口愈合:患者反复出现肠瘘合并骶前脓肿,暂不适于应用英夫利昔单抗等生物制剂促进瘘口愈合,下一步需进行外科手术治疗:糖皮质激素缓慢减量到停药,围手术期需给予抗生素抗感染,营养支持改善全身营养状态

(三)手术方式选择

图3病变示意图(红色部分为狭窄段,红色斜线为切除段,红色点状为瘘口形成的脓肿)

图1术前ct检查示右髂窝部分肠管狭窄变形与髂窝粘连,周围脂肪间隙模糊,片状高密度显影,边缘不清

二、cd合并化脓性并发症的治疗模式选择

三、cd合并肠瘘和腹腔脓肿的手术方式选择

图4手术切除标本

一、本病例的临床特点

讨 论

一、cd合并化脓性并发症的诊断

本例患者经多学科综合治疗组讨论后,接受手术克罗恩病治疗指南切除病变肠段,并行预防性回肠造口,引流脓肿术后右侧髂窝脓肿基本愈合,恢复正常社会生活和工作,获得进一步内科维持治疗的机会规范的内科药物治疗可以抑制cd活动,而出现肠瘘、腹腔脓肿的cd患者大多需要手术治疗基于术前影像学和内镜检查以了解瘘道解剖结构和肠道炎性病变范围,术前调整内科药物治疗方案,予营养支持和抗感染治疗后行手术切除病变肠道、引流脓肿,并行临时性回肠造口,让患者取得了良好的疗效,术后继续接受内科维持治疗,整个治疗过程中充分体现了多学科协作的治疗理念该病例是多学科综合治疗模式在cd合并腹部化脓性并发症成功应用的典范在日前我国对炎性肠病缺少规范的治疗模式、手术时机选择缺少共识的情况下,该诊疗克罗恩病传染模式的推广无疑具有重要的现实意义

cd合并腹腔脓肿形成的手术目的是引流脓肿、治疗感染并切除病变肠段以结肠病变为主的cd病例,外科手术结肠切除范围仍存在争议一般认为,结肠部分切除术后复发率较高,但尚无定论对于活动期复杂cd病例,分期手术(行临时性肠造口.病情缓解后根据情况择期行造口回纳术)可降低患者的术后并发症以及复发率,预防性肠造口有助于降低术后并发症发生率

(二)治疗模式的制订

cd合并腹腔脓肿形成的外科治疗目的是引流脓肿、治疗感染并切除病变肠段经皮穿刺置管引流可在开腹手术前引流脓肿,避免急诊手术,为改善患者围手术期一般情况及调整内科药物治疗方案创造机会,研究显示,经皮穿刺引流术较为安全,且成功率可达70%以上克罗恩病治疗然而,外科手术引流较经皮穿刺引流对预防脓肿复发更为有效,行经皮穿刺引流术后患者1年内有约1/3最终需接受外科手术治疗

2.诊断方面还需完善哪些检查? cd合并化脓性并发症,必须准确了解瘘管的解剖结构.包括瘘管的数量、瘘口位置、瘘管的复杂程度以及是否形成脓肿常用的检查方法包括ct、mri、内镜检查、超声和瘘道造影等入院前外院已行肠镜和mr检查见cd典型黏膜改变,不除外骶前脓肿,应复查肠镜、腹部ct或mr等检查了解肠道黏膜炎性反应情况及是否存在肠瘘和腹腔脓肿形成临床上常使用cd活动指数(cdai)评估病情及评价疗效、入院后ct检查提示小肠cd:部分肠管增厚,以黏膜病变为主:于右髂窝处部分肠管狭窄、变形、粘连,并克罗恩病术后饮食内瘘、脓肿形成可能;肠系膜血管周围多发淋巴结增大,见图1肠镜见:自肛门进镜,黏膜充血.并见黏膜渗血,肠腔见大量呈团状黄白色分泌物,距肛门20 cm肠腔狭窄,闭塞,内镜不能通过:见图2入院后cdai评分为224分,为cd中度活动最终诊断:克罗恩病(狭窄型、中度活动、回结肠型);回结肠吻合口旁结肠瘘;骶前脓肿

ibd常用的药物如5氨基水杨酸类和糖皮质激素类对cd瘘管的愈合并无促进作用,抗生素(如环丙沙星、甲硝唑)可增加患者瘘管愈合率,但减量或停药后复发率高,可用作为其他治疗作准备的桥梁免疫抑制剂(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤)治疗可提高cd合并各种瘘管(肛瘘、肠皮肤瘘、肠内瘘、直肠阴道瘘等)的愈合率生物制剂如英夫利昔单抗的应用,使cd合并克罗恩病怎么治疗瘘管形成的内科治疗获得更多选择研究显示,英夫利昔单抗治疗cd合并瘘管的反应率和完全缓解率较高英夫利昔长期维持用药54周后,cd合并瘘的患者反应率仍有46%,同时还可降低这些患者的住院率、手术率及引流、内镜扩张等相关操作的比例但生物制剂应用本身存在一定并发症,包括增加恶性肿瘤的发生风险、加速严重感染的进展等,故不能应用于严重感染活动期的患者.伴有慢性感染或有反复感染病史的患者应慎用

化脓性并发症(脓肿、瘘管形成)是cd常见的并发症研究显示,cd患者瘘管形成的累计发生率可达17%～50%治疗cd合并化脓性并发症,必须准确了解瘘管的解剖结构.ct是ibd最常用的影像学检查之一,结合ct和小肠造影检查可以准确显示肠道炎性病变情况克罗恩病术后饮食随着mri技术的发展,mri可准确评估ibd肠道炎性反应程度及瘘管、脓肿形成的情况,盆腔mri已成为cd合并舡周病变影像学检查的最佳选择超声检查评估cd合并化脓性并发症的准确率较mri低,但可同时在超声引导下行穿刺引流脓液,临床上应用也较广泛瘘道造影检查为有创性检查,会引起患者不适,可能导致感染扩散,准确率较低(小于50%),不适于应用于cd合并化脓性并发症的活动期的检查

:雨声

图2术前肠镜检查图片

图5术后窦道造影

术后予抗感染、营养支持、脓腔引流管间断甲硝唑注射液冲洗等治疗患者术后第3天回肠造口恢复排气排粪,术后第4天开始予清流饮食,并逐步加用肠内营养素口服,脓腔引流管持续有少量淡黄色液体引出,无发热、腰痛等症状中医治疗克罗恩病:术后第10天恢复半流饮食于2011年7月20日带引流管出院

病例报告

二、临床思维

患者女性,30岁因“反复腹痛、腹泻伴间断发热13年”而入院患者13年前出现间断发作性腹痛、腹泻,伴发热,肠镜检查示:结肠多发溃疡服中药及“肠炎清”灌肠治疗9年前出现进食后呕吐,胃镜检查示:十二指肠球部溃疡,幽门狭窄,予禁食,制酸并行内镜下扩张治疗6年前因症状再次复发就诊于北京协和,病理诊断为cd,予强的松30 mg/d加硫唑瞟呤(aza)75 mg,1次/d治疗,症状缓解后激素逐渐减量,持续aza治疗4年前患者再次出现进食后呕吐伴腹痛,体质量下降,胃镜检查示:幽门、十二指肠球部狭窄;肠镜提示乙状结肠狭窄、溃疡,内科治疗症状缓克罗恩病治疗指南解不明显2年前患者出现间断发热,体温38～39℃,腹痛加重伴右腰部疼痛,腹部ct和mri提示右侧臀肌一直肠、直肠一小肠间窦道形成,乙状结肠狭窄2009年9月17日于中山大学附属第一行手术治疗,术中见十二指肠球部降部瘢痕狭窄,末端回肠与盆底后壁粘连,回盲部、降乙结肠肠壁增厚并肠腔狭窄:行左半结肠切除,回盲部切除,横结肠造瘘,胃-空肠roux-en-y吻合术术后病理:(回盲部)结肠黏膜面见糜烂,未见肉芽肿形成;(左半结肠)结肠慢性炎,黏膜面见溃疡,未见典型cd改变术后给予aza和耐信治疗,体质量较术前增加约10 kg1年前患者再次出现低热,体温波动于37.5～38℃,腹胀,伴腰骶部不适.体质量下降肠镜检查考虑回结肠吻合口旁结肠瘘,cd术后复发;克罗恩病最新治疗复查mri不除外骶前脓肿经抗感染治疗1个月,上述症状无明显好转,复查肠镜见结肠较多纵行溃疡及卵石样改变,不除外cd活动所致症状于2010年12月加用强的松.改用甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)及反应停维持治疗目前,患者无发热,体质量较前增加,仍诉腰背部不适此次入院腹部查体无异常,肛门直肠检查未见异常既往史:患者于1998年出现肛周脓肿,曾3次行切开引流术,目前无肛周疼痛、流液;病程中偶有口腔溃疡,无关节肿痛、外阴溃疡等不适既往无烟酒嗜好无炎性肠病阳性家族史

治疗白癜风最好的专科医院
白癜风医院怎么走

转载请注明：http://www.mzxgj.com/zztx/353.html