克罗恩病影像学诊断

BAIDU_CLB_fillSlot(740274); 唐永华  缪飞  陈克敏 2005-12-13 13:01:21 中华医学实践杂志 2004年5月第3卷第5期 克罗恩病（Crohn’s disease）又称局限性肠炎，节段性肠炎，或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（inflammatoˉry bowel disease，IBD）。1932年因Crohn首先报道该病发生于回肠末端而得名，之后发现本病不仅多见于末端回肠与邻近结肠，而且从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。本病在欧美较多见，国内以往认为少见，但目前发病率有上升趋势。临床上易将本病诊断为一般的胃肠道疾病，肠梗阻或其它急腹症，这主要是临床医生和放射科医生对克罗恩病认识不足，因此本文作者对克罗恩病的影像学诊断作一综述。 1 临床表现 本病主要发生于年轻人，以15～30岁为最多见，随着年龄增加，发病率有所下降，男女发病率近于相等。它主要是侵犯年轻人消化道伴有溃疡和纤维化的肉芽肿性病变，是一种胃肠道的慢性反复发作性的非特异性全肠炎。本病临床起病缓慢，病程较长，可达数月或数年，早期有长短不等的活动期和缓解期，随后呈进行性发展。本病常见症状为腹痛、腹泻、低热，偶有溃疡穿孔至肠外组织或器官，可形成脓肿、瘘管等并发症，部分患者可出现难治性肛门直肠周围瘘管及肛裂等病变。肠梗阻是本病最常见的并发症，其次为腹腔脓肿。严重者可出现全身性低蛋白血症、贫血、营养不良等全身症状，国外病例肠外表现多见，可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎等。 2 病因、病理和小肠钡灌X线表现 美国西奈大学Fiocchi教授在阐述IBD病因和发病机制的最新研究进展中提出以下观点:（1）IBD的发病过程漫长，可能出生时已具有IBD的遗传易感性，以后经历环境因素，微生物致病原的作用，免疫反应异常，引起病理的改变，直至出现临床症状，此为发病的最后阶段。（2）随着遗传学的深入研究，克罗恩病的多基因异常表达，将来有可能在其临床症状出生前就可根据其基因改变而诊断。至今未发现IBD特定的致病原，但肠道菌群致病已受到重视。（3）IBD炎症发生发展有多种途径，早期联合用药，可有效阻断本病炎症的发展途径。本病的发病部位以末端回肠为主，结肠（包括回盲部）和肛周为好发部位，病变早期它是一种肉芽肿性炎症，自粘膜下累及肠壁全层，小淋巴管内皮因增生而阻塞，淋巴液外漏，造成粘膜下层水肿，组织学上表现为小肠壁全程性炎症改变。此期X线表现为小肠粘膜皱襞增粗，变平或变直，病变肠段可出现分节，舒张功能性改变。随着病变的发展，小肠粘膜面有多数匍行裂隙样纵行溃疡 ［1］ ，病理上见纵行排列的多发小溃疡、小糜烂与阿弗他样溃疡，其糜烂与溃疡多因淋巴滤泡的局限性非特异性炎症反应所致，并伴有非干酪性类上皮样肉芽肿 ［2］ ，X线表现为与肠管方向一致的纵行溃疡为特征性表现，位于肠系膜附着侧。由于粘膜下层水肿，炎性细胞浸润，使粘膜表面呈结节状隆起，呈铺路卵石状。X线表现为溃疡周围粘膜皱襞向中心集中，呈小息肉样或卵石样充盈缺损，此为典型的“卵石征”;溃疡与肠管纵轴平行，大多位于系膜侧，肠管外形常固定，故局部蠕动减弱或消失，X线表现为肠系膜附着侧小肠壁僵硬，纵行溃疡对侧肠管呈一个或多个假憩室样变形为本病又一特征性表现之一。病变后期，由于肠壁的肉芽肿病变以及纤维组织增生，使小肠壁呈皮革样增厚，肠管狭窄，其近端肠腔扩张明显。X线表现为肠腔不规则狭窄，肠壁僵硬，钡剂充盈时呈不规则线状狭窄，呈“线样征”改变，但很少会形成梗阻。晚期部分病人会有瘘管与肠梗阻的X线征象。 3 克罗恩病的CT检查 （1）检查技术:CT用于小肠非肿瘤性病变的诊断已日益受到重视。CT灌肠检查（CTE） ［3］ 综合了小肠钡灌和CT的优点，它挑战了小肠不可扩张性这一难题，并采用了横断面扫描及多平面重建方法，使其在小肠炎性病变中作用不断加强。CT检查前要求充盈肠腔，需要口服造影剂，以避免因肠管未充分扩张引起的肠壁增厚的假象，一般采用水作为阴性造影剂，因为可在进行血管三维重建（CTA）检查时，不干扰阈值的设定和数据的处理。非重度肠梗阻病人，扫描前30～45min饮水1000～1500ml，使远段小肠充盈扩张，CT检查前10min注射20mg山莨菪碱，并再次饮水500ml，可使小肠处于低张状态。CT一般采用10mm层厚，pitch1.0120kV，200mAs，需重点观察的部位用层厚3～5mm薄扫。常规静脉快速注射对比剂，采用双期扫描，以及扫描后在工作站运用各种重建方法，故能更加清晰显示肠壁肠系膜动静脉，更准确地反映肠壁强化程度，提高了对本病活动程度的诊断和评估能力，它在评价克罗恩病肠系膜血管方面优于传统的影像学方法 ［4］ 。 （2）CT表现:①肠壁增厚改变，病变常累及末段回肠，在进展期，肠壁厚达1cm以上，邻近的肠系膜可发生炎性改变，肠壁通常均匀增厚，也可偏心性增厚，如肠壁明显增厚，并持续数周或数月可引起狭窄。所累及的肠管可以跳跃出现。粘膜下水肿或脂肪沉积，可致肠壁内呈低密度层（halo征），其最初用来描述溃疡性结肠炎，是良性肠道病变的结果，无特异性，也可存在于放射性肠炎，移植-受体疾病和慢性缺血性肠炎以及单性的肥胖症患者 ［5］。本病的另一个特异性CT表现为肠系膜改变:脂肪纤维性增生使肠系膜肥厚，致肠管移位，聚拢，肠壁间距扩大。②肠系膜血管改变，增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张，扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大，造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称为“梳样征”（comb sign）。③肠系膜淋巴结肿大。④文献报道 ［4］ 在CT增强检查中，可通过肠壁强化来了解克罗恩病的活动性，统计发现肠壁明显血管强化经常发现于活动性病者（占81%）。这一发现和本病病理表现是吻合的;研究发现肠壁显著强化的克罗恩病患者小肠壁上有长纵形溃疡和肠周溃疡（P=0.017），这一表现能客观反映本病活动性，为临床采取积极治疗方案提供了理论依据。⑤Crohn病的常见并发症主要有腹腔内脓肿和瘘道形成。腹腔内脓肿常表现为一个软组织密度或低密度肿物，内含气体和或造影剂。脓肿可局限于肠壁，也可扩散到肠腔或累及邻近结构，如膀胱腰大肌及骨盆。CT也可发现肠膀胱瘘，肠皮肤瘘，肛瘘，直肠阴道瘘等，可以直接观察到瘘道，也可通过发现膀胱或阴道等结构内气体或对比剂来间接判断。Crohn病并发结直肠癌和小肠腺癌的概率逐渐增高，早期癌肿难于发现，可能造成误诊，当肿瘤很小且浸润性生长时，CT区分是肿瘤还是Crohn病所致的肠壁增厚是很困难的。 4 克罗恩病的MRI检查 MRI在小肠的应用相对迟于其他脏器，近年来，随着MRI技术的发展，如快速扫描、脂肪抑制、屏息快速动态增强技术的应用，以及MRI胃肠道口服造影剂和静脉造影剂的不断完善，MRI在诊断小肠炎性病变中发挥作用不断加大。 （1）口服造影剂:小肠MRI检查中口服对比剂非常重要，其目的是将胃肠道与其他结构区分开来，并能很好将胃肠道壁的轮廓予以显示。常用口服造影剂主要有两类，阳性造影剂和阴性造影剂。阳性造影剂缩短T1和T2值，服用后，肠腔呈高信号。常用2.5%～5%等渗甘露醇混合液1000～1500ml（主要由20%甘露醇及温水所配成）;阴性造影剂主要是缩短T2值，降低MRI信号强度，服用后，肠腔呈低信号。目前应用较多的有粘土混合物、气体、硫酸钡混悬液、超顺磁微粒（OMP）等。有关胃肠的MRI检查的文献中，应用气体和硫酸钡混悬液的较多，其主要原因是简便、易行、有效。文献报道 ［6，7］ 超顺磁性氧化铁混悬剂（SIOP）颗粒大小及浓度适宜，且稀释液提供了适当粘度的介质，能防止SIOP的凝集和沉淀，从而避免了造影伪影的出现，且未出现需对症处理的副反应，其在T1W、T2W上均呈低信号，有利于区别肠腔和肠周脂肪，可提高MRI成像质量，是一种较为理想的MRI胃肠腔造影剂。 （2）检查前的准备:小肠的MRI检查前为了使小肠显示良好，均应常规禁食4～5h，且必须口服胃肠道对比剂，服用不同的对比剂有不同的操作步骤，这样可以减少胃肠道蠕动。此外，对于没有禁忌证的病人，建议使用低张药，如检查前10min肌肉注射20mg山莨菪碱，以减少胃肠道的运动伪影。 （3）扫描序列:小肠的MRI检查常规采用T1W和T2W序列，T1W序列可采用常规SE或快速SE序列加脂肪抑制技术，常规轴位，必要时可补充使用冠状面和矢状面。屏息的快速动态增强扫描技术对胃肠道疾病的诊断和鉴别诊断很有帮助，应该常规使用。T2W常规使用SE和快速SE序列。层厚2～5mm，间隔2mm。胃肠道空腔脏器的MRI检查和实质脏器的MRI检查一样，技术上呼吸屏气序列的发展，torso线圈的应用，呼吸门控，流动补偿，脂肪抑制和图像预饱和技术的应用，可提高图象的质量。文献报道 ［8］ TureFisp序列提供图像运动伪影少，而3D flash成像后图像移动 伪影较多，两者在显示肠壁不透明性以及肠腔扩张性方面差异无显著性，Fisp序列（T2W）能显示小肠良好解剖，其图像质量优于3D flash，Fisp T2W和3D flashT1W二者相结合，可作为MRE成像优化序列。稳态快速成像序列，半傅立叶转换单角度自旋回波顺序HASTE Fisp以及注射钆剂后T1加权三维快速小角度序列（3D flash）序列相结合，可克服单一序列的缺点，特征性地反映克罗恩病肠壁病变:如小肠壁增厚，浅性纵形溃疡以及卵石症等。 （4）克罗恩病的MRI表现:动态增

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