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吴小平教授克罗恩病与肠结核鉴别诊断研究



克罗恩病与肠结核均为肠道慢性肉芽肿性疾病,两者在临床特征、病理、内镜下有类似的表现,误诊率50%~70%不等。克罗恩病在西方国家的发病率高,肠结核是发展中国家发病率最高的疾病之一,西方较少见。但随着人口移民的增加、人类免疫缺陷病毒的流行、免疫抑制剂的使用、耐药性结核菌的增多,结核的发病率在西方国家逐渐增多。克罗恩病和肠结核虽然有类似的临床表现,但疾病的预后却完全不同。如果早期诊断和适当的治疗,肠结核可以完全治愈。相比之下,克罗恩病是不可治愈的,具有复发性,严重影响患者的生活质量。因此,及时、准确的鉴别克罗恩病及肠结核显得尤为重要。本文接下来将对克罗恩病及肠结核鉴别诊断研究进展进行综述。

1、临床表现

克罗恩病及肠结核均可累积整个消化道,但回盲部多见,可表现为消瘦、腹痛、腹泻、腹部包块、肠腔狭窄,肠穿孔等,两者均无特异性表现,临床上容易误诊。单独从临床表现,不能诊断克罗恩病及肠结核。在日本,克罗恩病的穿孔率约为2.9%~10.5%,肠结核的穿孔率约为1%~15%。一项前瞻性性研究发现,肠结核患者盗汗的发生率较克罗恩病明显升高(P<0.05),而肛周病变在克罗恩病中发生率更高(P<0.05)。吸收不良及蛋白质丢失在克罗恩病中常见,但在肠结核中少见。若患者合并肺结核,则考虑ITB可能,若合并原发性硬化性胆管炎,则更倾向于克罗恩病的诊断。相对于肠结核,克罗恩病肠外表现的发生率更高,如外周关节、口腔病变。肠结核与克罗恩病的单个肠外表现发生率分为14.3%、38.3%(P<0.01),多个肠外表现的发生率1.5%、6.9%(P<0.)。克罗恩病患者有更高的手术率(P=0.)。

2、血清学指标

克罗恩病及肠结核均可出现血沉、CRP等炎症指标升高,目前暂无鉴别克罗恩病及肠结核的特异性血清学指标。

临床上使用干扰素释放实验诊断肠结核。干扰素释放实验(IGRAs)主要包括QuantiFERON-TBGold(qft-g-it)法和T-SPOT-T方法。干扰素释放实验可以检测现症和既往结核杆菌感染,避免接种卡介菌的影响,但营养不良及寄生虫混合感染可能降低其敏感性。干扰素释放实验的敏感性为0.54~1(平均0.74;95%置信区间:0.68~0.80),特异度0.63~0.98(平均0.87;95%置信区间:0.82~0.90)。PLR为5.98(95%置信区间:3.79~9.43),NLR为0.28(95%置信区间:0.18~0.43),DOR为26.21(95%置信区间:14.15~48.57)。

干扰素释放试验对于ITB有较高的敏感性及特异性。T-SPOT-TB较QuantiFERON-TBGold诊断ITB的灵敏度高。抗酿酒酵母菌抗体(anti-Saccharomycescerevisiaeantibody,ASCA)为酿酒酵母菌抗原蛋白的血清反应性抗体,克罗恩病患者的ASCA的IgG和IgA对天然酵母菌的抗体效价水平明显高于健康对照组。因此,ASCA已被西方国家作为辅助诊断克罗恩病的一个血清学标志物。研究发现,ASCA诊断克罗恩病的敏感性33%(95%置信区间为27%~38%),特异性83%(95%置信区间为77%~78%),AUC为0.58,阳性似然比1.86(95%置信区间为1.38~2.52),阴性似然比0.83(95%置信区间为0.69~1.00),阳性预测值73%(95%置信区间为64%~80%),阴性预测值47%(95%置信区间为42%~52%)。十一项涉及例患者的研究显示(其中5项为IGRAs,3项为ASCA,3项为IGRAs和ASCA),IGRAs诊断肠结核总的敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比分别为81%(95%CI,75%~86%)、85%(95%CI,81%~89%)、6.02(95%置信区间为4.62~7.83),和0.19(95%置信区间为0.10~0.36)。AUC为0.92。ASCA诊断克罗恩病的总的敏感性和特异性为33%(95%置信区间为27%~38%)、83%(95%的置信区间为77%~88%),AUC为0.58。ASCA对于诊断克罗恩病及与ITB的鉴别诊断有较高的准确性及敏感性。

3、组织学及病理

克罗恩病及肠结核均为肉芽肿性病变,但两者表现不一样。肠结核为单核细胞及巨噬细胞聚集而形成的干酪性肉芽肿,肉芽肿大、相互融合,可有抗酸杆菌阳性。克罗恩病多因肠道通透性增加、肠黏膜屏障改变、自噬功能障碍而形成的假性肉芽肿。肉芽肿的大小、位置、数量、是否为干酪性肉芽肿对于诊断克罗恩病及肠结核意义重大。

KatsunoriSekine等研究发现,对于多种诊断ITB敏感性分析,细胞培养为50%,抗酸染色为38%,PCR为25%,肉芽肿的HE染色为51%,干酪样肉芽肿为8.2%。活检细胞培养ROC-AUC曲线的特异性高于抗酸染色(P<0.05),PCR(P<0.01)。研究证明,肉芽肿及其活检细胞培养诊断肠结核的阳性率(77%)大于单独的肉芽肿(51%)。

一项研究发现,MSCs(间充质干细胞)标记CD73单独在肠结核肉芽肿中表达,在克罗恩病中基本不表达。肠结核及克罗恩病的肉芽肿可通过MSC表面标志物的表达分化的CD73鉴别。其可能的作用机制是结核杆菌通过募集结核MSCs逃避宿主导致持久感染。CD73用于诊断肠结核有较高的敏感性及特异性。

结核菌聚合酶链反应(PCR)检测结核杆菌的特异性高,少数小样本的研究发现,对患者粪便进行PCR检查有利于发现肠结核。韩国一项研究发现,结核分枝杆菌IS基因检测有较高的敏感性及特异性,联合TB-PCR可以提高肠结核的阳性率。

4、内镜下表现

克罗恩病及肠结核的好发部位为回盲部,均可表现为44例克罗恩病及44例肠结核的内镜表现研究发现,肠结核肉芽肿的检出率为81.8%,克罗恩病的检出率为63.6%。发生肠道狭窄的共有17例,肠结核8例(回盲瓣4例,横结肠1例,升结肠1例),克罗恩病9例(回盲瓣6例,回肠末端2例,横结肠1例)。单一的内镜发现对诊断克罗恩病及肠结核无特异性,需要结合多个表现综合分析。内镜诊断的主要参数有溃疡的方向,鹅卵石样改变,扩张的回盲瓣,假息肉,疤痕等。克罗恩病多表现为纵向溃疡、鹅卵石样外观、多节段病变,肠结核多表现为扩张的回盲瓣、环形溃疡、疤痕、假性息肉、跳跃性病变(P<0.)。相对于肠结核,跳跃性病变在克罗恩病的患者中发生率更高(66%vs.17%),而结肠黏膜结节多见于结核病患者(49%vs.24.5%)[15]。

回结肠区是鉴别克罗恩病及肠结核的主要病变部位,回结肠镜逆行插管术是常用的方法。从狭窄的肠道扩张的上端活检可以提高诊断率。对于诊断CD,回结肠镜和胶囊内镜有相似的敏感性(67%vs.83%),但回结肠镜的特异性较高(%vs.53%)。对于疑似克罗恩病患者,从正常的胃及十二指肠黏膜活检可能提供诊断依据。

胶囊内镜是一个诊断克罗恩病的有效及无创性的检查方法,可以发现早期肠道炎性改变及可视的小溃疡。一项荟萃分析显示,相对于其他检测小肠炎症性疾病的成像方法,胶囊内镜可以提高25%~40%的诊断率。其观察的主要变量是绒毛外观、狭窄、溃疡。胶囊内镜诊断肠结核的研究相对较少。

5、影像学

CT是诊断克罗恩病必不可少的工具,可用于疾病的定位、评价肠系膜的炎症及肠外表现。CTE诊断克罗恩病的5个主要标准:小肠受累程度、小肠壁厚、临近系膜淋巴结肿大、腹膜变化(腹部增厚、腹水、梳状征、纤维脂肪增生等)。一项对克罗恩病及肠结核的CTE特征研究显示,肠结核与克罗恩病均可出现肠壁的改变,中度的肠壁增厚(ITBvs.CD=18.2%vs.55.6%,P=0.)、肠壁的不对称增厚(ITBvs.CD=9.1%vs.66.7%,P=0.)、邻近肠系膜改变(ITBvs.CD=9.1%vs.74.1%,P=0.),纤维脂肪增生(ITBvs.CD=9.1%vs.46.3%,P=0.)对诊断克罗恩病有意义。其中瘘管的形成对诊断肠结核及克罗恩病无统计学意义。研究发现,中度的肠壁增厚、不对称分布、梳状征对于准确预测克罗恩病有重要意义。其中梳状征最有意义(敏感性74.1%,特异性90.9%,阳性预测值97.6%,阴性预测值41.7%,准确度76.9%)。

6、其他

通过临床表现、内镜、组织学病理等仍不能鉴别的克罗恩病及肠结核患者,若无临床禁忌,可诊断性抗结核治疗,诊断性抗结核治疗若效果不明显,应考虑克罗恩病可能,注意不必要的抗结核治疗会增加药物的副反应及延误克罗恩病的治疗。

目前暂无特异性方法鉴别克罗恩病及肠结核,诊断肠结核和克罗恩病的仍然是一个具有挑战性的问题。综合临床特点、内镜、组织学、影像等结果是鉴别诊断的关键,在以后的临床工作中,寻找既敏感又特异的诊断指标和方法仍是今后努力的方向。

文献来源:张春霞,吴小平.克罗恩病与肠结核鉴别诊断研究进展[J].医学新知杂志,,26(4):-.









































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