癌症发病与林奇综合征先证者遗传诊断之间的

目的：从最初患癌症到确认存在Lynch综合征（LS）先证者的错配修复（MMR）基因突变的时间间隔，人们对此知之甚少。

方法：这是一项回顾性单中心研究。研究对象为携带MMR基因突变，且该突变先在系谱中得到证实，然后发展为至少一种癌症的LS先证者。

结果：21名LS先证者至少患有一种癌症，其中6名携带MLH1突变为，9名携带MSH2突变，4名携带MSH6突变，2名携带EPCAM缺失突变。癌症发病和基因诊断的中位年龄分别为47岁（34-71）和62岁（38-84）。癌症发病与遗传学诊断之间的平均间隔为11.0（0-25）年，有5个先证者需要20年或更长时间。6名（28.6％）先证者年龄超过70岁，而3名（14.3％）在80岁时被诊断出患有LS。遗传诊断分别在5、5、6和5名先证者中分别在第一、第二、第三和第四次癌症或更晚时期得到证实。在研究的16例癌症患者中，有2种（12.5％）是微卫星稳定（MSS），它们都具有种系MSH6突变。罹患结直肠癌的所有17名LS先证者在遗传诊断方面均符合修订的Bethesda指南，但11名中只有7名（63.6％）在初次癌变时就达到了。21名先证者中有12名（57.1％）符合修订后的阿姆斯特丹标准。

结论：LS先证者从最初的癌症发病到通过基因检测的诊断确认共花费了11年的时间。在中，四分之一的先证者基因诊断时的年龄在70到80岁。[1]

林奇综合征介绍

林奇综合症（LS）是由错配修复（MMR）基因的种系突变引起的遗传性癌症综合症。比普通人群相比，MMR基因突变携带者倾向于在相对年轻的年龄出现结直肠癌（CRC）、子宫内膜癌（EMC）和其他与LS相关的癌症。过去的研究表明LS患者在癌症诊断时的年龄，而在遗传诊断（即病原种系MMR基因突变的确认）中对患者年龄的了解却很少。遗传学分析是确定LS诊断所必需。此外，LS患者并不总是年轻，并且通常没有明显的家族史。这些非典型的LS患者可能会被肠胃科医生，外科医生和妇科医生所错过。

对于先证者而言，遗传术语是指谱系中被诊断出患有遗传性疾病的第一个人，从症状出现到确定遗传诊断所需的时间通常比第二、第三或其他家庭成员要长。如果谱系中有确诊为遗传突变的患者，则诊断其他家庭成员往往会变得容易快捷。先证者的诊断也有其他困难。例如，过去的研究和主要指南建议将大肠切除术作为LS病例中结肠癌的一种选择。但是，对于那些将CRC作为首发癌症的LS先证者，在手术前很难确认其是否存在MMR突变，因为获得突变分析的结果大约需要一个月的时间。

作者有丰富的LS先证者研究资料，这些先证者在80年代就已经确认了基因诊断，并且从最初的癌症诊断开始花费了20多年的时间。在这项研究中，作者重点研究了LS先证者中首次癌症发病与基因诊断之间的间隔。

材料与方法

这是一项单中心回顾性观察研究。符合条件的患者是在年5月至年3月期间证实了携带生殖系MMR基因突变LS先证者，系谱中第一个通过确认携带种系MMR基因突变而被诊断为LS的人、并且已发展出至少一种癌症。本研究从2个队列中鉴定出LS患者，图1显示了作者如何鉴定LS患者。首先，作者建议对符合修订的Bethesda指南或修订的Amsterdam标准（标准临床实践队列）的CRC和EMC患者进行MSI分析。如果发现癌症是MSI-H，那么作者建议在进行遗传咨询后再进行MMR基因突变分析。如果MSS癌症患者或MSI状况不明（无癌组织标本）的患者的临床特征强烈提示LS（早发、重要的既往史或LS相关家族史），作者还建议对这些患者进行MMR基因突变分析LS。

此外，作者还通过MSI医院年至年期间所有新诊断的CRC患者进行了普查。如果CRC为MSI-H，则通过焦磷酸测序分析MLH1启动子的甲基化。经过遗传咨询后，对没有MLH1启动子甲基化的MSI-HCRC进行了生殖系MMR突变分析。

使用5个微卫星标记（BAT-26、BAT-25、BAT-40、D2S、D17S）通过荧光PCR分析MSI。2个或2个以上标记的突变被判断为MSI-H。通过Sanger测序分析了MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的种系突变，并通过多重连接依赖性探针扩增（MLPA）方法分析了大的缺失。

结果

标准临床队列包括82例患者，而例CRC患者参加了普查（图1）。在标准临床队列的21例患者中分析了MMR突变（14例MSI-H、2例MSS和5例未知的MSI状况，但强烈怀疑LS），以及来自普查队列的9例MSI-HCRC患者的其中2例（图1中的黄色方框）。从标准临床实践队列中19例患者中鉴定出了致病性MMR种系诱变，在普查队列中鉴定出了2例。结果，总共21位先证者被诊断为LS，这些先证者至少确诊了一种癌症。男：女比例为4:17；女性占多数的原因可能是由于子宫内膜或卵巢癌手术后有很多病例是由妇科医生转诊的事实。突变的MMR基因如下：6例先证者携带MLH1突变、9例先证者携带MSH2突变、4例先证者携带MSH6突变、以及2例携带EPCAM缺失的先证者（图2）。关于突变的类型，最常见的是大（1个或1个以上外显子）缺失和剪接位点突变（分别有8例），其次是小（2-5个碱基）的缺失（3例）和无义突变（2例）。均未观察到任何插入或错义突变（图3）。11例先证者首发癌症是CRC，其中2例同步多个CRC（表）。8例先证者首发癌症为妇科恶性肿瘤，其中5例为EMC，2例为EMC和卵巢癌以及1例卵巢癌。其他1例最初的癌症是皮肤癌（诊断为Muir-Torre综合征），还有1例为尿路上皮癌。16位（76％）先证者至少发生了2例异时性癌症，而5位（24％）发现了4例或以上的异时性恶性肿瘤（表）。

初次癌发病的中位年龄为47岁（范围34至71），而遗传学诊断（确证生殖系MMR突变）的中位年龄为62岁（范围38至84）（图4）。没有先证者在30岁之前患上第一次癌症，而21位先证者中有4位（19％）在60岁或更晚时发生了第一次癌症（图4）。首次癌症发生与基因确诊之间的中位间隔和平均间隔分别为11年和10.95年（范围为0到25）。3例（14％）先证者的间隔为0（即在首次诊断癌症后的一年内确认了MMR基因突变），而5例（24％）先证者的间隔为20年或更长时间。6例（28.6％）先证者年龄超过70岁时被诊断出患有LS、而3例（14.3％）先证者在80岁时被诊断出患有LS。

标准临床队列的16例癌症患者中有14例（87.5％）是MSI-H，而MSS有2例（12.5％）。2例MSS癌症患者均携带MSH6突变（表）。尽管在首次结肠切除术之前没有先证者证实携带MMR基因突变，但在两个先证结肠切除术之前已确认MSI-H。其中一个患有横结肠癌的先证者选择了全结肠切除术，而另一个患有盲肠癌的患者进行了标准的回盲肠切除术。作者目前正在跟踪的17个LS先证者中，有16个先证者还活着，没有癌症。1例患者（表1中的＃18）死于未知原发性肿瘤的转移性脑肿瘤。

在基因诊断和初次癌发时，所有17例（％）和7例（11.6％）先证者均符合修订的Bethesda指南，而21例中的12例（57.1％）符合修订的阿姆斯特丹标准（表）。在21例先证者中，有17例（81％）至少患有1种与LS相关的恶性肿瘤。另外，有4例（19％）先证者没有任何癌症家族病史，或者他们的家族病史没有丰富的信息（表）。将间隔时间大于20年的先证者（长间隔组，n=5）与间隔时间小于5年的先证者（短间隔组，n=8）进行比较。短期间隔组的首次癌症发病年龄比长期间隔组的年轻（中位年龄为45岁vs.51）。尽管数量很少，但两组之间的其他概况（包括阿姆斯特丹标准、MSI和突变的基因）相似。

讨论

过去没有针对LS基因诊断的先证者年龄的研究。作者的研究首次表明，从癌症初次发病到LS先证者的遗传学诊断之间相隔了十多年的时间。11年的间隔时间比作者预期的要长，因此作者想推测出造成这一时间间隔的一些合理原因。

首先，大量的LS患者没有遗传性癌症综合征的典型临床表现。也就是说，他们不是那么年轻，或者没有特定的家族史。作者的研究还表明，有19％的LS先证者在60岁或60岁以上时患上癌症，而19％的人没有癌症家族史。胃肠病学家、外科医生或妇科医生可能会错过此类非典型的LS患者。在作者的临床实践中，作者在识别LS患者方面也往往会遇到问题。我们对癌症患者过去和家庭历史的访谈往往不够充分。例如，作者倾向于只检查遭受癌症的家庭成员的类型，而不询问癌症诊断的年龄。此外，当一个结肠癌患者说他（她）的母亲有“子宫癌”病史时，我们常常无法确定是宫颈癌还是子宫内膜癌。获得准确的过去病史也可能是一个障碍，因为很多LS患者医院接受过先前癌症的手术治疗。

其次，林奇综合征的基因诊断存在障碍。例如，基因检测很昂贵，目前还没有被日本国家医疗保险体系所涵盖。在日本，先证者的MMR基因突变分析费用约为,-,日元（1,-1,美元）。此外，对于LS诊断确认，必须进行遗传咨询，但是在日本，医院数量仍然不足。

MSH6和PMS2突变携带者通常表现出病症较轻微的表型，例如比MLH1和MSH2携带者表现出更晚的发病率和更低的外显率。因此，MSH6和PMS2突变的LS患者可能比MLH1或MSH2突变的LS患者更容易漏诊。在作者的研究中，MSH6突变携带者占所有先证者的19％（4/21），并且没有发现PMS2突变携带者。尽管该数目很小，但根据本研究的突变基因，初次癌与LS先证者的基因诊断之间的平均间隔为：MLH1为14.8年、MSH2为10.1年、MSH6为11.3年、EPCAM为0年。因此，研究结果不太可能受到突变的MMR基因的影响。

在一般实践中，我们应该努力缩短11年的间隔时间，并且不要漏诊LS患者。识别LS患者的传统方法基于Amsterdam标准和Bethesda指南。但是，修订后的阿姆斯特丹标准的敏感性低至20％至30％。修订后的Bethesda指南将敏感性提高了80-90％，但是Bethesda指南仅适用于患有CRC的患者。在作者的研究中，所有患有CRC的LS先证者在基因诊断上均符合修订的Bethesda标准，但在首次癌症诊断时降至63.6％。因此，根据贝塞斯达（Bethesda）指南，可能难以在初次癌症时识别出所有LS先证者。还可以使用几种LS的预测模型，但是它们仅在我们怀疑LS并获得精确的过去和家族史时才有用。最近，美国胃肠病学协会建议进行全面筛查，在该筛查中，应通过MSI分析或免疫组织化学对所有新诊断的CRC患者进行错配修复状态的检测。尽管尚未完全评估该策略的成本效益，但这种通用筛查可能有助于缩短首次癌症与LS先证者遗传诊断之间的间隔。

与这项研究相关的一个局限性是回顾性研究设计和研究的患者数量少。从作者的结果很难得出早期诊断可以使LS先证者及其家人获得更好的生存的结论。但是，在过去的研究中已经证明了通过监视结肠镜检查对LS进行早期诊断的益处。因此，作者认为早期诊断对LS患者的先证者和家属均有益。

作者在本文中证明，在当前的一般实践中，从第一个癌症病发到LS先证者的基因诊断确认需要十多年的时间。因此，我们应该加大努力，例如对患者的过去和家族史进行认真的访谈，从其他曾医院的患者那里获取病理报告和手术标本（用于MSI分析或IHC）癌症。最后，通用筛查也可能有助于缩短间隔时间。

年修订的Bethesda指南：

50岁前诊断结直肠癌;

发现同时性、异时性结直肠癌及HNPCC相关肿瘤，无论发病年龄;

60岁结直肠癌患者中检测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩病样淋巴细胞反应，黏液或印戒细胞癌，髓样组织分化;

在≥1例一级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌;

在≥2例一级、二级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌。[2]

中国人HNPCC家系标准(年)

家系中至少2例为明确诊断的大肠癌患者，其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系，且符合以下1条：

①至少1例为多发性大肠癌(包括腺瘤);

②至少1例大肠癌发病早于50岁;

③家系中至少1人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。

Amsterdam标准Ⅰ(年)

家系中至少有3例经组织病理学确诊的大肠癌患者，其中1例须是另外2例的直系亲属;

大肠癌必须累及连续的两代人;

至少有1例大肠癌患者发病早于50岁;

除外FAP。

Amsterdam标准Ⅱ(年)

家系中至少有3例经病理证实的HNPCC相关癌(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌)，其中1例须是另外2例的直系亲属;

须累及连续两代人;

至少1例患者发病早于50岁;

除外FAP。

参考文献：

[1]K.Yamashitaetal.,“IntervalbetweentheFirstCancerandtheGeneticDiagnosisinLynchSyndromeProbands,”Intern.Med.,,doi:10./internalmedicine.-20.

[2]E.Zerhouni,“RevisedBethesdaGuidelinesforHereditaryNonpolyposisColorectalCancer(LynchSyndrome)andMicrosatelliteInstability,”JNatlCancerInst.,vol.96,no.4,pp.–,.

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