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克罗恩病并发症外科治疗的基本原则及目标
本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
1全球克罗恩病的发病情况克罗恩病在西方发病率较高，可达２９.３／１０万人［１］。但随着亚洲城镇化步伐的加快和生活方式的改变，这一传统的西方疾病在亚洲的发病率呈现快速上升趋势。据最近统计，广州、武汉等几个国内大城市的炎症性肠病发病率已达（０.５４～３.４４）／１０万人［２］。随着克罗恩病病程的延长，需要手术治疗的克罗恩病患者逐渐增多，５、１０年克罗恩病的肠切除率分别达到６０％和７０％［３］，并且术后复发率和再手术率也逐年升高，术后５、１０、２０年需要再手术的术后复发率分别达到１９.０％、３８.９％、６４.７％［４］。
2克罗恩病手术并发症是全球临床医师面临的难题克罗恩病是遗传易感性人群在环境因素、免疫功能异常及细菌学因素相互作用下产生的一种肠道炎症性疾病，主要表现为肠黏膜炎症、溃疡、出血、穿透或狭窄性病变、癌变等。当病情进展到药物治疗无效，出现并发症［如肠管狭窄和（或）梗阻，腹腔和（或）腹膜后脓肿，肠内和（或）外瘘等］时，多需要手术治疗。然而，此时由于肠梗阻、肠瘘或脓肿等克罗恩病并发症的原因，多数患者存在营养不良或合并感染，许多患者曾经或者正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂，如这时手术，术后并发症的风险将显著增加［５］。Ｆｒｏｌｋｉｓ等［６］统计了２００２—２０１１年加拿大２６３８例克罗恩病的手术结果，住院期间术后并发症累积风险为２３.８％，９０ｄ内急诊再入院率高达１２.６％，术后并发症主要表现为腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻等，再入院的主要原因也是术后并发症。如果进行急诊手术，手术并发症的发生率和病死率更高［７］。
围绕克罗恩病手术并发症的风险因素及其应对措施，许多学者包括笔者团队进行了大量深入的临床研究［８－９］。克罗恩病术后并发症多的主要原因有以下几个方面：（１）由于克罗恩病主要累及胃肠道尤其是小肠，直接影响营养消化和吸收，因此，许多患者有营养不良，不但碳水化合物、蛋白质和脂肪三大宏量营养素缺乏，微量元素和维生素等微量营养素也缺乏；同时，克罗恩病活动期机体处于高代谢状态。已有的研究结果表明：活动期克罗恩病的静息能量消耗高于缓解期患者，合并感染时更高［１０］；高代谢状态不但增加能量消耗，也显著增加手术后并发症的发生率［１１］。（２）污染和（或）感染性手术后感染性并发症的发生率要显著高于清洁手术或轻度污染手术，穿透性克罗恩病发展为腹腔和（或）腹膜后脓肿是手术适应证，但在感染未得到控制或没有清除的情况下手术，手术并发症的发生率必然增高［１２］。（３）手术是治疗克罗恩病的最后手段，用于药物治疗失败或无效的患者。治疗克罗恩病的药物主要分为诱导缓解和维持缓解两大类，常用的诱导缓解药物如糖皮质激素和ＴＮＦα单克隆抗体均为免疫抑制剂，对手术后感染性并发症有直接的影响［１３］，同时，糖皮质激素还妨碍切口和肠吻合口的愈合，增加出血倾向［１４］。（４）经过多次手术的克罗恩病患者手术难度大、肠管扩张、水肿、肠管粘连等不利条件均增加手术并发症的风险。
3克罗恩病外科治疗的目的克罗恩病是内科病，诱导活动期疾病缓解、维持缓解均需要药物治疗，只有在出现克罗恩病并发症如大出血、穿孔、肠内和（或）外瘘、腹腔和（或）腹膜后脓肿或肠梗阻等药物治疗无效的情况下才考虑外科治疗。因此，外科治疗目的是挽救患者生命，缓解症状，去除克罗恩病并发症，提高生命质量。此外，由于克罗恩病具有反复发作的特性，许多患者终身可能需要接受多次手术，因此，在密切跟踪随访、坚持药物治疗的同时，如何通过提高手术质量延缓术后复发，减少手术次数，是外科医师应该追求的更高目标。
4克罗恩病外科治疗必须遵循的基本原则外科治疗的底线是保证手术安全，尽可能减少手术并发症。为达到这一目的，手术前应进行充分的术前准备，消除手术并发症的风险因素，使患者以最小的风险接受手术，这是保证手术安全和成功的关键。针对克罗恩病患者的特点，术前准备应重点从以下几个方面着手：
（１）充分的术前心理准备。医师的准备：克罗恩病患者病情复杂，尤其是病史较久者往往经过长时间的内科治疗，用药史较复杂，导致临床症状的病因也可能不止一个（比如肠梗阻的原因既可能是克罗恩病导致的肠狭窄，也可能是肠结核导致的回盲部梗阻，或者是既往手术后粘连所致，甚至有肠管癌变），病变部位可能不止一处，也可能有复杂的内瘘。上述病情不但影响手术方案的制订，对手术结局也有重大影响。因此，需要术前详细了解病史，进行细致的体格检查，全面复习患者病历（尤其是前次手术方式和术中情况）及影像学资料［术前ＣＴ小肠造影和（或）ＭＲＩ小肠造影、内镜、全消化道造影或瘘道造影等］，明确手术目的，评估手术风险和手术难度，制订适宜患者的手术方案。
患者的准备：减轻患者心理应激是促进术后康复的重要环节。在完成上述准备工作后，医师需要与患者及其家属进行细致的交谈与沟通，共同讨论治疗方案，并针对患者的要求对手术方案进行相应的调整。要充分告知手术风险与防范措施，取得患者的理解与信任，同时降低患者对手术的期望值：手术不能一劳永逸地治愈克罗恩病，其目的是去除病灶，缓解症状，提高生命质量。沟通的具体内容包括：①本次手术希望解决什么问题，缓解哪些症状，手术存在的风险、防范措施和预案（如何撤减激素、纠正营养不良和控制感染等），消除患者对术后并发症、肠造口、短肠等并发症的恐惧。②告知手术对生命质量的影响，提高患者对治疗方案的认识和对手术成功的信心。③针对术后复发的问题，充分告知术后长期用药维持缓解和定期随访的重要性，提高患者对治疗的依从性，这是决定手术远期疗效的重要因素。④患者可能对手术后的状况有许多疑问和期许，医护人员不可能完全回答所有的问题。在这种情况下，可以通过病房内调床等方式将等待手术的患者介绍给病情相似但已经完成手术的另一患者，或者推荐患者进入相应的患者
（２）重视患者的营养问题。并发营养不良者占克罗恩病患者的６５％～７５％，重症患者营养状况更差［１６］。部分患者虽然没有营养不良，但存在明显的营养风险。据笔者单位的统计数据：中度活动性克罗恩病患者存在营养风险者占入院克罗恩病患者总数的８８.２％，重症患者１００％存在营养风险，即使缓解期患者也有４８.７％存在营养风险［１７］。为降低营养不良和营养风险对手术结局的不利影响，术前对这些患者应进行营养支持治疗。已有的研究结果表明：活动期克罗恩病是手术并发症的风险因素，肠内营养能够诱导活动期疾病缓解，具有替代糖皮质激素的作用，术前给予肠内营养，不但能够降低手术并发症的风险，而且便于减撤激素，提高手术的安全性［１８］。营养支持途径首选肠内营养，不但符合生理，价格低廉，而且具有见效快、效果好、促进肠黏膜愈合、保护肠道微生态等作用［１９］。
（３）术前控制感染。克罗恩病并发腹腔（或）腹膜后脓肿或肛周脓肿，或者合并内瘘（如肠肠瘘，肠膀胱瘘、肠阴道瘘等）是重要的手术指征，然而在外科界有一句名言：“ｎｏｓｕｔｕｒｅｉｎｐｕｓ”，在合并感染的情况下做确定性手术具有相当大的失败风险。有研究结果表明：术前合并感染是手术并发症的独立风险因素［９］，因此在手术前应明确感染部位，充分引流，清除感染后再进行确定性手术。有研究结果证实：术前进行脓肿引流者术后发生感染并发症的比例为２５％，而术前不进行脓肿引流，直接做确定性手术者术后腹腔感染性并发症的发生率高达６９２％［２０］。脓肿引流的手段包括开腹引流和经皮脓肿穿刺置管引流，后者由于创伤小、并发症少而列为首选。对于无法进行穿刺置管引流（脓肿位置深或者蜂窝织炎）者，可以采用敏感抗生素治疗。肛周脓肿的主要引流方式为非切割挂线，但在挂线引流前必须通过ＭＲＩ或ＥＵＳ检查对瘘管走行进行准确定位。有研究结果表明：麻醉下肛门指诊、ＥＵＳ及肛周ＭＲＩ检查是判断瘘管走行的３个最重要手段，联合使用其中任意的两个手段，判断肛瘘走行的准确率可达１００％［２１］。对于合并病毒或感染性腹泻等机会性感染的患者在手术前也应先进行相应治疗。
（４）明确外科治疗目的。克罗恩病外科治疗的目的是缓解药物无法控制的症状，去除并发症［肠梗阻、肠皮瘘或内瘘，腹腔（或）腹膜后脓肿等］，使患者能够正常生活，从而提高患者的生命质量，促进青少年生长发育。在决定外科治疗前，应评估手术的风险与获益，对于获益大的患者（处于生长发育期的青少年），手术指征可适当放宽。手术无法根治克罗恩病，术后复发十分常见，且多在肠吻合口部位，部分患者需要反复肠切除，甚至发展为短肠综合征。为降低手术并发症的风险和胃肠道解剖结构的改变给再次手术带来的困难，克罗恩病手术规模能小则小，越简单越好，尽可能以最小的手术获得最大程度的症状缓解。具体治疗技术包括：①内镜下球囊狭窄扩张术：对于短段（＜４ｃｍ）直线形狭窄、不合并瘘管、脓肿或新生物、内镜可及并伴有临床症状的狭窄肠段，可以考虑内镜下球囊扩张治疗。在严格适应证的情况下，该技术成功率可达７１％～１００％，并发症发生率＜１０％，尤其适用于十二指肠或直肠肛门狭窄、肠吻合口狭窄不适宜行肠切除术的患者。有研究结果显示：其近期疗效好，梗阻症状的缓解率可达７０.２％，但５年随访约７５％的患者需要手术，因此，适用于暂时缓解梗阻症状，为确定性手术做准备［２２］。②狭窄成形术：克罗恩病反复复发可能需要多次手术，反复肠切除或大面积切除容易造成短肠综合征。为尽可能地保留小肠，对需要切除小肠过多、残留小肠过短、切除难度较大、后果严重（如十二指肠或直肠病变）者，可考虑行狭窄成形术，不追求切除病灶。当然，狭窄成形术不适合有穿透性病变、反复出血、有恶变证据或可能的病灶。③狭窄（或）梗阻肠段切除：对于多数穿透性病变、不适宜行内镜下球囊扩张或扩张失败的狭窄性病变、病变性质不明、合并癌变、反复出血的狭窄肠段，应将病变肠段切除。如患者全身状况和肠管局部条件允许，可考虑一期肠吻合，但不主张做复杂的肠道重建。对于有肠吻合口瘘风险因素的患者，可考虑行病变肠段切除＋肠造口术。如预计术后消化液分泌较多，可将造口远端肠管插管或外置造口，术后行消化液收集回输。
（５）建立临床路径，规范外科治疗。克罗恩病患者情况多变，病情复杂，手术并发症风险因素多，非专业团队进行外科治疗时经常由于对克罗恩病特性把握不准而出现术后并发症，导致治疗失败。针对上述特点，建立克罗恩病外科治疗的临床路径，规范术前准备、风险因素筛查和防范、术后药物维持治疗、患者管理和术后长期随访，有助于提高治疗成功率，减少手术并发症。笔者对合并狭窄和穿透性病变的克罗恩病制订了临床路径，规范治疗流程，取得了较好的效果。
5结语重症克罗恩病已经成为外科常见病，外科医师需要学习和掌握其临床特点及处理要点。克罗恩病外科治疗的主要困难在于患者术前营养状况差，病情复杂，如果不进行术前优化直接手术，术后并发症则较多。降低术后并发症发生率要从术前做起，明确手术目的，重视术前准备，改善患者身体状况，消除手术并发症的风险因素，制订切实可行的治标，规范克罗恩病外科治疗的临床路径，这样克罗恩病外科治疗的质量可以显著提高。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-12）
（本文编辑：张玉琳）
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